PFNA内固定治疗股骨转子间骨折
【摘要】 目的 探讨股骨近端防旋型髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 对38例股骨转子间骨折患者行PFNA内固定手术治疗， 观察临床效果。结果 随访12～18个月， 38例骨折患者均在术后4.2个月内愈合， 内固定无切割现象、松动及颈干角变小。根据Harris评分标准， 优29例， 良8例， 中、可1例， 优良率97.4%。结论 采用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折， 固定牢固， 软组织创伤小， 骨折愈合好， 是治疗股骨转子间骨折的较好方法。
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【关键词】 股骨转子间骨折；股骨近端防旋型髓内钉；内固定
2010年6月～2012年8月本院采用PFNA内固定治疗38例股骨转子间骨折患者， 疗效满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组38例股骨转子间骨折患者， 其中男21例， 女17例；年龄64～86岁， 平均年龄72.6岁。其中摔伤25例， 车祸伤13例， 均为闭合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅰ型4例， Ⅱ型6例， Ⅲ型18例， Ⅳ型8例；Ⅵ型2例。本组合并脑卒中后遗症7例， 高血压病13例， 慢性支气管炎5例， 糖尿病8例， 于骨折4～7 d内手术。
1. 2 治疗方法 采用硬膜外麻醉， 平卧位， 闭合牵引复位股骨转子间骨折， C臂机透视满意复位后常规消毒铺巾， 自大转子顶端向上做直切口， 长3～5 cm。自大转子顶点插入导针。沿导针扩髓后选定合适的PFNA沿导针插入主钉。透视观察主钉位置满意后， 连接瞄准器， 经过瞄准器顺套筒钻入股骨颈内导针， 使导针位于股骨颈内的中、下1/3交界处， 至股骨头关节面下5～10 mm。测量螺旋刀片的长度， 钻孔后将长度合适的的螺旋刀片打入股骨颈， 锁定螺旋刀片。然后锁定远端螺钉。拆除瞄准器并拧入髓内钉尾帽。对于骨折闭合复位不良者可切开复位， 尽量达到骨折的满意复位后再行PFNA 内固定。
1. 3 术后处理 术后应用抗生素24 h， 手术48 h痛疼缓解后可在床上进行髋关节功能锻炼， 术后5 d可以在床上坐起， 2～3周后下地患肢不负重活动。6周复查X线平片， 待骨痂形成后可允许患肢下地部分负重活动， 4个月后复查X线片显示骨折完全愈合后可负重行走。
1. 4 疗效判定标准 根据根据Harris评分标准测定优良率。
2 结果
本组38例， 随访12～18个月， 骨折均在术后4.2个月内愈合， 切口无感染、无股骨头坏死及褥疮等并发症发生， 内固定无切割现象、松动及颈干角变小。优29例， 良8例， 中、可1例， 优良率97.4%。
3 讨论
3. 1 股骨转子间骨折治疗方式的选择 股骨转子间骨折是老年人常见疾病， 由于高龄患者骨质疏松， 当跌倒或者下肢突然扭转即可造成股骨转子间骨折。股骨转子间骨折患者经保守治疗需要长时间卧床， 容易出现褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等严重并发症而危及生命。而手术治疗可以获得骨折复位和坚强内固定， 有利于患者早期下床进行功能锻炼， 降低并发症， 恢复髋关节的功能。因此， 如果患者能耐受手术， 应尽早手术治疗。
3. 2 PFNA的优点 治疗股骨转子间骨折传统的内固定器械归纳为三种类型， 多枚钢针固定、钉-板类、髓内钉类。①多枚空心钉或斯氏针固定易发生内固定松动、退钉， 不利于术后早期功能锻炼。②钉板类整体稳定性强， 但术中需要显露股骨近端的外侧面， 软组织损伤较大， 并且股骨颈内的髋螺钉边缘锐利， 在术后的功能锻炼中， 易切割股骨头、颈内骨小梁， 引起螺钉切割出股骨头关节面而导致内固定失效。③PFN及Gamma钉属于股骨近端髓内固定系统， 固定后其力线更接近身体中轴线， 缩短了运动时的力臂， 更有效地对抗剪切应力， 骨折固定坚强， 但容易在Gamma钉及PFN远端钉尖部位形成应力集中， 加上患者骨质疏松， 受外力后可造成髓内钉尖部继发股骨干骨折， 并且术中操作相对复杂。④PFNA的出现， 解决了上述问题。PFNA主钉设计上具有6°的外偏角， 从大转子顶点插入， 长的尖端及凹槽设计， 能有效地避免髓内钉远端应力集中， 减少股骨干骨折的发生。PFNA使用一枚螺旋刀片代替了其他髓内固定系统的两枚髋螺钉， 一个部件就完成了抗旋转及成角稳定性。放置螺旋刀片时只需要小切口将股骨外侧骨皮质钻开后直接打入， 打入螺旋刀片后自动锁定， 宽大的螺旋刀片插入骨组织后， 被夯实的松质骨为螺旋刀片提供锚合力， 尤其适用于患有严重骨质疏松的患者， 可以防止术后髋内翻畸形， 增强了内固定的稳定性， 具有显著抗拔除能力[1]。
3. 3 髋内翻的预防 术后患者发生髋内翻的原因多是小转子处骨皮质缺损所致， 对股骨转子间粉碎性骨折， 应保持颈干角140°， 螺旋刀片应通过股骨距区域， 螺旋刀片尖部应位于股骨头皮质下5～10 mm， 控制尖顶距（TAD值）